De acordo com estudo publicado pelo Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS) e realizado pela consultoria Ernst & Young (EY), apresentado no SIMPLO 2024, as Fraudes e desperdícios nos Planos de Saúde, incluindo os Odontológicos, variaram entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões em 2022. O número representa 12,7% das receitas do mesmo ano.

Importante tema levado para debate no SIMPLO com a Moderação do Dr. André Chidichimo França, Diretor Jurídico, Compliance e DPO da Odontoprev, com a participação do Sr. Nuno Vieira, Sócio de Financial Services da EY Consultoria e Dr. Cássio Ide Alves, Superintendente da ABRAMGE, que palestraram sobre o tema.

Segundo a Consultoria EY, 35% dos responsáveis pelas Fraudes são funcionários de Operadoras ou Pequenas e Médias empresas; 40% são Beneficiários; e 25% são Prestadores de Serviços. Segundo o consultor, o momento da Fraude, em sua maioria (78%) acontece na indenização do Seguro; seguido pela hora da contratação (12%) e na regulação (10%).

Entre os principais tipos de Fraude, Sr. Nuno Vieira e Dr. Cássio Ide Alves, da ABRAMGE, citaram o reembolso duplicado, empréstimo da carteirinha para não Beneficiário, falsificação de informações ou documentos, até a falsificação e manipulação de laudos de exames e imagens radiológicas, incluindo Ortodontia, entre outros exemplos.

“É necessária a união de esforços da esfera Pública (Legislativo e ANS), Operadoras, Entidades do setor, Prestadores e Beneficiários para o combate às Fraudes, como acontece em diversos países da Europa e nos EUA. Quanto mais dados tivermos, mais assertivos seremos”.

Nuno Vieira, Sócio de Financial Services da EY Consultoria

“Quem frauda, não frauda a Operadora, mas a coletividade. Ela representa uma ameaça ao Mutualismo, que é um pilar da Saúde Suplementar, e causar impactos Regulatórios e na sustentabilidade do setor”.

Cássio Ide Alves, Superintendente da ABRAMGE (Associação Brasileira dos Planos de Saúde)